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¿Qué tan fuerte es la evidencia de la efectividad del psicoanálisis en el tratamiento de la depresión?

¿Qué tan fuerte es la evidencia de la efectividad del psicoanálisis en el tratamiento de la depresión?


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A menudo escucho afirmaciones de que el psicoanálisis es ineficaz, lleva demasiado tiempo, es solo pseudociencia, que deben preferirse otras terapias como la cognitivo-conductual o incluso que deben descartarse por completo. En esta charla, sin embargo, el orador parece afirmar que el psicoanálisis tiene bastante evidencia empírica a su favor, lo que me sorprendió y confundió.

¿Qué tan sólida es la investigación sobre el psicoanálisis como tratamiento para la depresión?

No estoy seguro de si esto se basa demasiado en opiniones, así que ayúdeme a mejorarlo si lo es (por ejemplo, '¿cuál es la mejor evidencia sobre el psicoanálisis como tratamiento para la depresión?')


¿Lo mismo pero diferente?

Al igual que con la identificación de Freud, el sistema de aproximación responde a las recompensas percibidas en nuestra órbita, obligándonos a acercarnos a ellas. Se relaciona con el rasgo de extraversión (sociabilidad, orientación hacia un objetivo).

Del mismo modo, el sistema de evitación responde a los castigos o amenazas, obligándonos a evitarlos. Se relaciona con el rasgo de neuroticismo (propensión a la ansiedad).

El cuerpo estriado (abordaje) y la amígdala (evitación) son estructuras cerebrales clave en estos sistemas. Son estructuras evolutivamente "viejas" que residen en lo profundo de nuestro cerebro, áreas similares a las de los mamíferos inferiores, como los monos y las ratas.

Al igual que con el ego, el sistema de inhibición resuelve los conflictos que surgen desde dentro y entre los sistemas de aproximación y evitación. Se relaciona con el rasgo de impulsividad / restricción. Inhibe la actividad neuronal en estos sistemas inferiores cuando sus impulsos entran en conflicto entre sí, o cuando detecta que actuar por impulso conduciría a consecuencias negativas.

Esto nos da tiempo para detenernos y pensar en una situación antes de actuar, como ocurre con el ego. La corteza orbitofrontal y el cíngulo anterior son estructuras cerebrales clave en este sistema, ubicadas en las regiones frontales del cerebro evolutivamente más “nuevas” y más avanzadas.

Las reglas sociales y las nociones abstractas como la justicia y la moralidad son procesadas por partes del sistema de inhibición, asemejándose así al superyó.

Las teorías neurocientíficas argumentan que la adicción y la obesidad son causadas por un sistema inhibitorio débil que no puede controlar un sistema de abordaje hiperactivo. Los trastornos de ansiedad como el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de pánico se caracterizan de manera similar por un sistema inhibitorio débil que no puede controlar un sistema de evitación hiperactivo.

Una posible causa de estos desequilibrios son los efectos del estrés de la primera infancia en el cerebro, pero ciertamente no es la única causa. La vulnerabilidad genética y la falta de habilidades de afrontamiento también juegan un papel importante.


EBT en terapia infantil y adolescente

Dado que presumiblemente se basan en evidencia científica, se fomentan los tratamientos basados ​​en la evidencia para hacer frente a los problemas que enfrentan los niños y adolescentes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que al elegir un tratamiento para un menor, los padres, tutores y profesionales siempre deben examinar la calidad y cantidad de la evidencia. Una EBT fuerte demostrará su eficacia en varios estudios, no en uno o dos. También es importante observar quién está financiando la investigación, así como cómo y dónde se realizan los estudios. Idealmente, se realizarán múltiples estudios independientes e imparciales que verifiquen la seguridad y efectividad de un tratamiento.

Para ayudar a determinar la eficacia de un tratamiento en particular, EffectiveChildTherapy.com divide los EBT en cinco niveles:

  • & # 8220 Nivel # 1: Funciona bien Tratamientos bien establecidos & # 8221 — apoyo de investigación muy fuerte “al menos dos ensayos controlados aleatorios (ECA) a gran escala” realizados por “equipos de investigación independientes que trabajan en diferentes entornos de investigación” y no afiliados a la desarrolladores de tratamientos
  • & # 8220Nivel # 2: Funciona probablemente tratamientos eficaces & # 8221 — apoyado por la investigación pero sin apoyo de investigación independiente
  • & # 8220Level # 3: Podría funcionar Tratamientos posiblemente eficaces & # 8221 — también conocidos como "tratamientos prometedores" con un mínimo de apoyo a la investigación
  • & # 8220Nivel # 4: Tratamientos experimentales desconocidos / no probados & # 8221: se está utilizando pero no se ha probado correctamente
  • & # 8220 Nivel # 5: No funciona / Probado pero no funcionó & # 8221: probado y ningún resultado positivo hasta la fecha puede ser dañino

Lecturas adicionales sobre la eficacia del asesoramiento y la psicoterapia

La bibliografía anotada contiene referencias a literatura adicional en esta área. Probablemente, la mejor fuente de datos de investigación específicos sobre la eficacia del asesoramiento y la psicoterapia es Bergin y Garfield (1994). En ese volumen, Lambert y Bergin (1994) incluyen resultados útiles sobre la eficacia del consejero individual, mientras que Beutler et al. (1994) cubren datos correlacionales de estudios cruzados que indican que los niveles de experiencia y entrenamiento del terapeuta son casi irrelevantes para el resultado terapéutico. Los datos sobre las variables del cliente y la contribución al cambio terapéutico provienen de Asay y Lambert (1999). Seligman (1995) comenta sobre la encuesta de Consumer Reports de 1995 sobre la eficacia de la psicoterapia y explica claramente la distinción entre los estudios de eficacia controlada y el estudio de eficacia menos estricto.

Los lectores del Reino Unido pueden estar especialmente interesados ​​en las pautas de tratamiento del Departamento de Salud, que resumen algunos de los datos disponibles sobre las mejores coincidencias entre tipos específicos de angustia psicológica y tipos específicos de terapia. Ver Beck (1976) para detalles de las comparaciones mencionadas anteriormente entre psicoanálisis y terapia cognitiva. El psicólogo citado anteriormente sobre modelos de consejería y creencias religiosas es Legg (1998), p. 4.


Buscando evidencia de que la terapia funciona

El problema es que, sorprendentemente, pocos pacientes reciben este tipo de tratamientos basados ​​en la evidencia una vez que se sientan en el sofá, especialmente la terapia cognitivo-conductual. En 2009, un metaanálisis realizado por destacados investigadores de salud mental encontró que los pacientes psiquiátricos en los Estados Unidos y Gran Bretaña rara vez reciben C.B.T., a pesar de numerosos ensayos que demuestran su eficacia en el tratamiento de trastornos comunes. Una encuesta de casi 2,300 psicólogos en los Estados Unidos encontró que el 69 por ciento usaba C.B.T. solo a tiempo parcial o en combinación con otras terapias para tratar la depresión y la ansiedad.

C.B.T. se refiere a una serie de tipos de psicoterapia estructurada y directiva que se centran en los pensamientos detrás de los sentimientos del paciente y que a menudo incluyen terapia de exposición y otras actividades.

En cambio, muchos pacientes están sujetos a una especie de enfoque de dim-sum & # x2014 un poco de esto, un poco de eso, gran parte derivado más de los sesgos y la formación del terapeuta & # x2019 que de los últimos hallazgos de las investigaciones. E incluso los profesionales que afirman utilizar tratamientos basados ​​en la evidencia rara vez lo hacen. El problema se llama & # x201C deriva del terapeuta. & # X201D

& # x201C Un gran número de personas con problemas de salud mental que podrían tratarse directamente están recibiendo terapias que tienen muy pocas posibilidades de ser efectivas, & # x201D, dijo Glenn Waller, presidente del departamento de psicología de la Universidad de Sheffield y uno de los autores. del metanálisis.

Una encuesta de 200 psicólogos publicada en 2005 encontró que solo el 17 por ciento de ellos usaba terapia de exposición (una forma de C.B.T.) con pacientes con trastorno de estrés postraumático, a pesar de la evidencia de su efectividad. En un estudio de la Universidad de Columbia de 2009, los hallazgos de la investigación tuvieron poca influencia sobre si los proveedores de salud mental aprendieron y usaron nuevos tratamientos. Mucho más importante fue si un nuevo tratamiento podría integrarse con la terapia que los proveedores ya estaban ofreciendo.

El problema no se limita a Estados Unidos. Hace dos años, el Dr. Waller estudió C.B.T. terapeutas británicos que tratan a adultos con trastornos alimentarios para ver qué técnicas específicas utilizan. El Dr. Waller descubrió que menos de la mitad hizo algo remotamente parecido a C.B.T.

& # x201C Aproximadamente el 30 por ciento hizo algo como un trabajo de motivación y el 25 por ciento hizo algo como la atención plena, & # x201D dijo el Dr. Waller. & # x201C Usted no & # x2019t compraría un automóvil en esas condiciones. & # x201D

¿Por qué la brecha? Según Dianne Chambless, profesora de psicología en la Universidad de Pensilvania, algunos terapeutas ven su trabajo como un arte, un proceso delicado e individualizado que funciona (o no funciona) en función de la personalidad y la relación del terapeuta con el paciente. Otros ven la terapia como un proceso más estructurado arraigado en la ciencia y que ha demostrado su eficacia tanto en la investigación como en los ensayos clínicos.

& # x201C La idea de la terapia como arte es muy poderosa, & # x201D, dijo. & # x201C Muchos psicólogos creen que tienen habilidades que les permiten adaptar un tratamiento a un cliente que & # x2019s es mejor que cualquier científico que se le ocurra con todos sus datos & # x201D.

La investigación sugiere lo contrario. Un estudio realizado por Kristin von Ranson, psicóloga clínica de la Universidad de Calgary, y sus colegas, publicado el año pasado, concluyó que los médicos de trastornos alimentarios a menudo no usaban un tratamiento basado en evidencia ni lo combinaban con otras técnicas para un enfoque más ecléctico. Un estudio anterior había sugerido que a estos pacientes les puede ir peor, en comparación con aquellos que recibieron un tratamiento más estandarizado, anotó el Dr. von Ranson.

Los terapeutas que se inclinan hacia el lado & # x201Cartístico & # x201D dicen que el llamado tratamiento manualizado devalúa aspectos cruciales de la terapia como la empatía, la calidez y la comunicación & # x2014 la & # x201C alianza terapéutica & # x201D. & # X201D

& # x201C Si desea que un paciente esté usando un tratamiento que funcione, lo que & # x2019 es más probable que lo lleve allí es la relación que construye con él & # x201D, dijo Bonnie Spring, profesora de psiquiatría en la Escuela de Feinberg de Northwestern & # x2019s. Medicamento.

Pero algunos expertos creen que esta es una opción falsa. & # x201C Nadie cree & # x2019s una buena idea tener una mala relación con su cliente & # x201D, dijo el Dr. Chambless. & # x201C El argumento es realmente más, & # x2018 ¿Es una buena relación todo lo que necesitamos para ayudar a un paciente? & # x2019 & # xA0 & # x201D

Además, tratamientos basados ​​en evidencia como C.B.T. todavía requieren experiencia, juicio clínico y habilidad de los profesionales, señaló Terry Wilson, profesor de psicología en la Universidad de Rutgers. & # x201CA El estereotipo del tratamiento manualizado es: vas a comprar un libro y & # x2019s es una cosa rígida, de paso seguro & # x201D, dijo. & # x201CPero cuando se hace de manera competente, & # x2019 es cualquier cosa menos. & # x201D

Las diferencias en los antecedentes y la educación juegan un papel en la perspectiva de un terapeuta sobre el tratamiento basado en la evidencia. & # x201C Puedes convertirte en terapeuta con muy poca formación en cómo pensar científicamente & # x201D, dijo Carolyn Becker, profesora de psicología en Trinity University en San Antonio. Los psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud mental completan años de educación y aprendizaje rigurosos, pero es posible practicar la terapia sin esa base.

& # x201CA muchos estudiantes vienen y dicen: & # x2018Odio la ciencia, pero & # x2019 soy bueno con la gente. Me gusta escucharlos y ayudarlos, & # x2019 & # xA0 & # x201D dijo el Dr. Becker. Hay pocos incentivos para que los terapeutas cambien lo que están haciendo si creen que funciona. Pero "todos los médicos sobrestiman lo bien que les está yendo", dijo el Dr. Spring. A menudo, los pacientes simplemente sienten que no pueden decirle a un terapeuta cuando las cosas no van bien.

& # x201CA muchas veces, los terapeutas simplemente no & # x2019t saben & # x201D, dijo el Dr. Chambless. & # x201C La gente dirá, & # x2018Gracias, estoy & # x2019 estoy bien ahora, adiós & # x2019 e iré a una terapia diferente & # x201D

A pesar de la brecha entre la investigación y la práctica, algunos expertos se muestran cautelosamente optimistas. El Dr. Wilson cree que los profesionales de la salud mental, especialmente los médicos más jóvenes, se están moviendo lentamente hacia tratamientos más basados ​​en la evidencia. Señaló un cambio paralelo entre los médicos que tuvo lugar, dijo, cuando la medicina se comprometió con la ciencia en lugar de producir artistas o gurús médicos.

& # x201C es un campo, la psicología clínica necesita hacer lo mismo & # x201D, dijo. & # x201C Tenemos que comprometernos con la ciencia. & # x201D

¿Necesita encontrar un terapeuta bien fundamentado en las últimas investigaciones? Los expertos recomiendan entrevistar a los posibles proveedores antes de comenzar la terapia, especialmente si está buscando un tipo específico de tratamiento. Las preguntas útiles incluyen:

& # xB6¿Qué tipo de capacitaciones ha realizado y con quién?

& # xB6¿A qué asociaciones profesionales pertenece? (Si está buscando un terapeuta C.B.T., por ejemplo, pregunte si el terapeuta pertenece a la Association for Behavioral and Cognitive Therapies, donde la mayoría de los mejores investigadores de C.B.T. son miembros).

& # xB6¿Qué hacen para mantenerse al día con las investigaciones para tratar mi afección?

& # xB6¿Cómo sabe que lo que hace en el tratamiento funciona?

& # xB6¿Te consideras a ti mismo y a tu enfoque ecléctico? (Los terapeutas que se suscriben a un enfoque ecléctico tienen menos probabilidades de adherirse a los tratamientos basados ​​en la evidencia).

& # xB6¿Qué datos puede mostrarme sobre sus propios resultados?

& # x201CA Un médico que no puede & # x2019t decirle cuántos pacientes se recuperan, no le va a importar mucho si usted se recupera & # x201D, dijo el Dr. Waller.

Una versión de este artículo apareció impresa el 26/03/2013, en la página D 4 de la edición de Nueva York con el título: El cambio en la atención de la salud mental es lento.


Rentabilidad y función de las psicoterapias psicodinámicas

En nuestro entorno médico cada vez más consciente de los costos, la literatura de investigación sobre estudios que investigan y documentan la rentabilidad de la psicoterapia ha crecido sustancialmente. Desafortunadamente, debido a una combinación de estigma y falta de conocimiento de los estudios sobre la eficacia y la rentabilidad del tratamiento, y a pesar de la Ley de Paridad en la Salud Mental y Equidad en las Adicciones, las compañías de seguros continúan resistiéndose a brindar una cobertura adecuada para la atención de la salud mental, en particular la psicoterapia. Este artículo analiza la evidencia del valor agregado de las terapias psicodinámicas para pacientes con trastornos de la personalidad, ansiedad y depresión crónicas y trastornos graves, crónicos y comórbidos.

El tratamiento inadecuado para todos los pacientes psiquiátricos es un multiplicador oculto de morbilidad, discapacidad y gastos generales de atención médica. En comparación con los pacientes sin enfermedades psiquiátricas, los pacientes psiquiátricos con ansiedad crónica, depresión y comórbidos han aumentado los gastos médicos más allá de los costos de su atención psiquiátrica, más visitas de atención primaria, costos ambulatorios más altos y estadías hospitalarias más prolongadas. Un alto porcentaje de las personas con enfermedades psiquiátricas ni siquiera son diagnosticadas, y la mayoría de las que la padecen reciben un tratamiento inadecuado.

Los estudios muestran que varios enfoques psicoterapéuticos tienen eficacia para diferentes grupos de diagnóstico de pacientes psiquiátricos. Investigaciones recientes demuestran que las psicoterapias psicodinámicas tienen un papel particular en el cuidado de pacientes con depresión crónica, ansiedad, trastornos de la personalidad y trastornos crónicos, complejos y comórbidos. Si bien algunos pacientes psiquiátricos pueden mejorar con un tratamiento relativamente breve, los pacientes con estos trastornos a menudo requieren una psicoterapia más intensiva y / o prolongada. Sin embargo, la mayoría de las compañías de seguros no están dispuestas a pagar los tratamientos que les permitan lograr una recuperación que generaría ahorros por la disminución de los gastos médicos y la mejora de la productividad. Las compañías de seguros tienden a favorecer el menor costo de los medicamentos, que, por sí solo, a menudo no es el tratamiento más rentable o definitivo en el curso de una enfermedad crónica grave. De hecho, la psicoterapia a menudo proporciona un tamaño de efecto mayor que la medicación sola, aumenta el efecto de la medicación, tiene tasas de abandono más bajas que los protocolos de solo medicación y carece de los efectos secundarios de los tratamientos con medicación.

Pacientes con Desorden de personalidad, que afecta al menos a 30 millones de estadounidenses, a menudo padece de discapacidades crónicas, es costoso para la sociedad y está desempleado. Tienen más intentos de suicidio, dificultades interpersonales, comportamiento delictivo, divorcio, abuso infantil y uso intensivo de la atención de salud mental y general.

Las terapias cognitivo-conductuales (TCC), psicodinámicas y otros tratamientos especializados para los trastornos de la personalidad son todos efectivos, lo que lleva a una reducción de la sintomatología, un mejor funcionamiento y una disminución de la hospitalización. Sin embargo, los pacientes con trastornos de personalidad y otros trastornos crónicos complejos a menudo tienen procesos de pensamiento y conductas desadaptativas profundamente arraigados, lo que conduce a relaciones interpersonales deterioradas que constituyen un factor de riesgo muy significativo para una mayor mortalidad, superando los riesgos del tabaquismo, el alcoholismo, la obesidad y la hipertensión.

Si bien los tratamientos basados ​​en la TCC mejoran los síntomas, los estudios muestran que los tratamientos psicodinámicos a largo plazo son significativamente superiores para mejorar las relaciones interpersonales desadaptativas. Y aunque la terapia conductual dialéctica y la psicoterapia de apoyo son útiles para disminuir los síntomas de los pacientes con trastorno límite de la personalidad, no abordan su patología central (relaciones inestables, defensas primitivas, trastorno de identidad y aburrimiento). La psicoterapia psicodinámica trata esta patología central de manera más eficaz, lo que lleva a cambios de personalidad más amplios. Los pacientes tratados con psicoterapia psicodinámica también mantienen mejor los beneficios terapéuticos y continúan mejorando una vez finalizado el tratamiento: el "efecto durmiente".

Depresión es el diagnóstico más común en la atención primaria, con una prevalencia de por vida del 20,8 por ciento en los Estados Unidos. Sin embargo, los médicos de atención primaria pasan por alto el diagnóstico el 50 por ciento de las veces. Los costos de la depresión para la sociedad incluyen el aumento de los costos médicos y los costos de mortalidad relacionados con el suicidio. El deterioro de los trastornos depresivos es la principal causa de discapacidad global, según la Organización Mundial de la Salud. El 20 por ciento de los pacientes deprimidos que se resisten al tratamiento tienen costos de atención médica significativamente mayores, tienen el doble de probabilidades de ser hospitalizados tanto por depresión como por problemas médicos generales, tienen un 12 por ciento más de visitas ambulatorias, se les prescriben entre 1,4 y 3 veces más medicamentos psicotrópicos y incurren en más de seis veces los costos médicos totales medios y 19 veces más costos totales relacionados con la depresión.

Para pacientes con depresión unipolar, un curso prolongado de TCC, psicoterapia dinámica o un psicoanálisis más intensivo mejoran los síntomas. Tanto los tratamientos psicodinámicos como los psicoanalíticos producen una mayor mejora en los problemas interpersonales con la mejor mejora general proporcionada por el psicoanálisis.Otros pacientes deprimidos con rasgos de carácter como el perfeccionismo, con patrones sociales e interpersonales disfuncionales o con síntomas depresivos residuales después de un tratamiento breve relativamente exitoso tienen riesgo de episodios depresivos recurrentes. Los tratamientos psicodinámicos tienen mayor eficacia con estos rasgos.

Pacientes deprimidos con trastornos de la personalidad. tienen más depresión recurrente, persistente y resistente al tratamiento y más limitaciones de rol debido a problemas emocionales, funcionamiento social deteriorado y percepciones generales de salud que los pacientes con trastorno depresivo mayor solo. Los pacientes deprimidos que funcionan peor y tardan mucho más en alcanzar la remisión son aquellos con trastorno de personalidad comórbido. El trastorno límite de la personalidad surge como un predictor sólido e independiente de cronicidad (que representa aproximadamente el 57 por ciento de los casos persistentes). También es el predictor más fuerte de la persistencia del trastorno depresivo mayor, seguido del trastorno esquizoide y esquizotípico de la personalidad, cualquier trastorno de ansiedad (el predictor más fuerte del Eje I) y el trastorno distímico. Desde una perspectiva rentable, los pacientes con depresión mayor y un trastorno de personalidad comórbido necesitan tratamiento para ambos trastornos a fin de evitar una enfermedad depresiva recurrente y persistente. Para estos pacientes, es más probable que las terapias psicodinámicas logren una mejora en la patología central y el funcionamiento interpersonal.

También se ha descubierto que las psicoterapias psicodinámicas son eficaces para trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, síntomas somáticos y discordia marital. Además, los estudios de pacientes con una variedad de DSM-4 Los diagnósticos de los ejes 1 y 2 tratados con psicoterapia psicodinámica a largo plazo o psicoanálisis demuestran grandes tamaños de efecto para la reducción de síntomas, cambio de personalidad y mejora en patología moderada. Estas mejoras se pueden medir tanto en el momento de la terminación como en el seguimiento. Además, tanto el psicoanálisis como la psicoterapia psicodinámica a largo plazo conducen a una reducción del ausentismo laboral y a una menor hospitalización a los siete años de seguimiento.

En resumen, en un clima en el que cada dólar de la atención médica cuenta, los proveedores y las compañías de seguros deben reconocer la rentabilidad de la psicoterapia para muchos pacientes psiquiátricos y las ventajas específicas de las terapias psicodinámicas para aquellos con trastornos de la personalidad, ansiedad y depresión crónica y graves. , trastornos crónicos y comórbidos. ■

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La efectividad comparativa y la eficiencia de la terapia cognitivo-conductual y el asesoramiento genérico en el tratamiento de la depresión: evidencia de la segunda auditoría nacional del Reino Unido de terapias psicológicas

Fondo: La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la intervención psicológica de primera línea para el paso 3 dentro de los servicios de terapia psicológica del Reino Unido. Se recomienda el asesoramiento solo cuando otras intervenciones han fracasado y se ha cuestionado su eficacia.

Método: Se realizó un análisis de datos secundarios de los datos recopilados de 33,243 pacientes en 103 servicios de Mejora del Acceso a Terapias Psicológicas (IAPT) como parte de la segunda ronda de la Auditoría Nacional de Terapias Psicológicas (NAPT). El análisis inicial consideró los niveles de los tamaños del efecto (ES) antes y después de la terapia y la mejora confiable (RI) y la mejora confiable y clínicamente significativa (RCSI). Se utilizó un modelo multinivel para modelar los predictores del resultado, a saber, el cambio previo y posterior del paciente en las puntuaciones de PHQ-9 en la última sesión de terapia.

Resultados: El asesoramiento recibió más referencias de pacientes que experimentaban depresión moderada a grave que la TCC. Para los pacientes que puntuaron por encima del punto de corte clínico en el PHQ-9 al momento de la ingesta, la ES pre-post (IC del 95%) para la TCC fue de 1,59 (1,58, 1,62) con un 46,6% que cumplió con los criterios de RCSI y para asesorar a la ES pre-post fue de 1,55 (1,52, 1,59) y el 44,3% de los pacientes cumplieron los criterios de RCSI. El modelado multinivel reveló un efecto de sitio significativo del 1.8%, mientras que el tipo de terapia no fue un predictor del resultado. Se encontró una interacción significativa entre el número de sesiones asistidas y el tipo de terapia, con pacientes que asistieron a menos sesiones en promedio para asesoramiento [M = 7.5 (5.54) sesiones y una mediana (IQR) de 6 (3-10)] que la TCC [M = 8,9 (6,34) sesiones y una mediana (IQR) de 7 (4-12)]. Solo cuando los pacientes tuvieron 18 o 20 sesiones, la TCC fue significativamente más efectiva que el asesoramiento, con tasas de recuperación (IC del 95%) del 62,2% (57,1, 66,9) y 62,4% (56,5, 68,0) respectivamente, en comparación con el 44,4% (32,7, 56,6) ) y 42,6% (30,0, 55,9) para asesoramiento. El asesoramiento fue significativamente más eficaz en dos sesiones con una tasa de recuperación del 34,9% (31,9, 37,9) en comparación con el 22,2% (20,5, 24,0) de la TCC.

Conclusiones: Los resultados del asesoramiento y la TCC en el tratamiento de la depresión fueron comparables. Los esfuerzos de investigación deben centrarse en factores distintos del tipo de terapia que pueden influir en los resultados, a saber, la variabilidad inherente entre los servicios, y adoptar un modelo multinivel como el enfoque analítico dado para capturar la naturaleza anidada naturalmente de la implementación y entrega de terapias psicológicas. Es preocupante que la mitad de todos los pacientes, independientemente del tipo de intervención, no mostraron una mejoría confiable.

Palabras clave: TCC Consejería Depresión Eficacia Eficiencia Terapia psicológica.


El psicoanálisis no se usa en la forma en que Sigmund Freud alguna vez diseñó por psicólogos educados. Muchos psicoterapeutas actuales todavía utilizan técnicas que llevan la impronta de Freud, pero han modificado el tratamiento de varias formas. La intensidad del diseño de Freud ha disminuido, Freud insistió en al menos tres sesiones de psicoterapia según su propio psicoanálisis.

Además, el sofá típico en el que los pacientes podían relajarse mientras el psicólogo se sentaba fuera de la vista de los pacientes ya no se utiliza. Los practicantes neofreudianos modernos más comúnmente conocidos como terapeutas psicodinámicos, ego-analíticos y de relaciones objetales, enfatizan los factores interpersonales y culturales actuales, donde el psicoanálisis clásico enfatiza principalmente los factores pasados.

Otro cambio en las terapias modernas basadas en el psicoanálisis es que se alienta a los pacientes a aplicar lo que han aprendido en sus sesiones con un terapeuta, mientras que se pensaba que la terapia clásica del psicoanálisis solo era efectiva si no se realizaban cambios importantes en la vida. (Como casarse, divorciarse, tener hijos, etc.) Entonces la vida del paciente debe ser estable durante la terapia de psicoanálisis.

Aunque el psicoanálisis ha sido la base de muchas terapias que se ha demostrado científicamente que funcionan, su forma original ya no se utiliza en los tratamientos psicológicos de hoy en día.

Entonces, concluyendo, como lo afirma el comentario de Scott Mitchell:

Sí, el psicoanálisis freudiano clásico es pseudociencia, pero las técnicas psicoanalíticas modernas se basan en la evidencia. Aquí hay un artículo publicado en American Psychologist que presenta una investigación que "respalda la eficacia y efectividad de la terapia psicodinámica": apsa.org/portals/1/docs/news/JonathanShedlerStudy20100202.pdf

Creo que la respuesta aceptada es en cierto modo engañosa. Todavía hay un buen número de psicoanalistas que practican la terapia de una manera bastante ortodoxa para Freud (o interpretación de su trabajo) e incluso entre aquellos que se desvían de lo ortodoxo, gran parte del trabajo no se basa en la ciencia empírica.

Esto también lo reconocen sus defensores. Nota: Esa publicación de blog es pura información errónea y sesgada sin filtrar, lea la sección de comentarios y el artículo de Coyne al que está reaccionando. Es casi gracioso lo mala que es la defensa. Pero incluso él reconoce que el método científico era básicamente un concepto ajeno a los practicantes del psicoanálisis hasta hace poco, aunque pretende que esto cambió mucho. No ha sido así, lo que se puede ver claramente en la pequeña cantidad de estudios sobre terapia psicodinámica en comparación con la cantidad de practicantes.

También creo que es importante diferenciar entre eficacia, eficiencia y validez.

Efectividad: ¿ayuda a los enfermos psicológicos?

Sí, hay investigaciones que apoyan la idea de que la terapia psicodinámica ayuda contra algunas enfermedades psicológicas (¿más que el placebo? Es difícil de decir). Se han realizado muchas más investigaciones sobre la terapia cognitivo-conductual (el paradigma académicamente más aceptado). Cuando se comparan, el efecto suele ser equivalente, pero esto puede deberse a un bajo poder estadístico (es decir, los tamaños de muestra suelen ser pequeños, por lo que solo encontrará diferencias muy grandes y pasará por alto diferencias más pequeñas clínicamente significativas). Hay menos evidencia, cuanto más fuerte es el paradigma de investigación (pocos ECA con seguimientos prolongados y, a menudo, la condición de control no es una terapia basada en evidencia sino una condición de lista de espera, por lo que tiene efectos placebo por todas partes). Para la esquizofrenia, por ejemplo, la terapia psicodinámica es claramente inferior:

La falta de pruebas de la eficacia de las terapias psicodinámicas en la esquizofrenia también ha sido confirmada por un metaanálisis reciente de Malmberg y Fenton. Por lo tanto, los hallazgos de los metanálisis parecen confirmar los supuestos teóricos proporcionados por los modelos de vulnerabilidad-estrés-afrontamiento.

Eficiencia: ¿Es un buen uso del tiempo de los terapeutas y los pacientes?

No, la terapia psicoanalítica suele tardar mucho más y no es ni más ni menos eficaz. Un buen metanálisis que evaluó la terapia psicodinámica a largo plazo (que incluye, entre otros, el psicoanálisis clásico) encontró que era peor que las terapias más breves basadas en evidencia. Esta publicación de blog que lo analiza también arroja algo de luz sobre los problemas del sesgo de lealtad y el uso de métodos dudosos para demostrar el valor de LTPP a los seguros en metanálisis anteriores. Aquí hay otra publicación de blog reciente del mismo autor sobre un ECA sobre bulimia donde la TCC a corto plazo supera a la LTPP.

Validez: ¿se basa en la realidad?

Gran parte de la teoría está inventada y algunas de ellas suenan claramente ridículas hoy en día. Para mí, este es el mayor problema: ¿por qué basarse en teorías que han demostrado ser incorrectas en la ciencia empírica?

Quizás un poco polvoriento, pero estamos hablando de la vieja escuela de todos modos: http://pss.sagepub.com/content/5/4/190

Quizás la visión retrospectiva más apropiada de las conferencias de Hilgard sobre psicoanálisis proviene del propio Hilgard y ayuda a explicar por qué, frente a una ciencia tan pobre, el campo de la psicodinámica continúa reclamando interés científico. "Una sensación de asombro ante lo desconocido", escribió, "me atrae más que la confianza que proviene de tener siempre algo que decir que disuelve el misterio. Decir, 'No podría haber sido de otra manera', no nos lleva muy lejos ”(Hilgard, 1974, p. 153).

En terapia, podría argumentar "cualquier cosa que funcione y yo también tomaré el efecto placebo, gracias", pero ¿por qué seguir con la PA cuando claramente no es superior y lleva más tiempo?

Estoy interesado en una comparación con la homeopatía y si aquí también hay un grupo de presión en el trabajo, o si la ignorancia puede prevalecer durante tanto tiempo.

Para la teoría en la que se basa, muy, muy poco.

Para el acto de la "terapia de conversación" en sí, hay alguna evidencia de beneficio de los estudios y el metanálisis que sugieren que ayuda, pero esto en sí mismo no indica que la teoría psicodinámica sea válida.

En resumen, es una tontería. Pero es una tontería que en algunos casos pueda funcionar.

Por ejemplo, consulte: La eficacia de la psicoterapia psicodinámica. Shedler, Jonathan American Psychologist, Vol 65 (2), febrero-marzo de 2010, 98-109. http://www.apa.org/pubs/journals/releases/amp-65-2-shedler.pdf

Resumen: La evidencia empírica apoya la eficacia de la terapia psicodinámica.Los tamaños del efecto para la terapia psicodinámica son tan grandes como los reportados para otras terapias que han sido promovidas activamente como "respaldadas empíricamente" y "basadas en evidencia". Además, los pacientes que reciben terapia psicodinámica mantienen los beneficios terapéuticos y parecen continuar mejorando después de que finaliza el tratamiento. Finalmente, las terapias no psicodinámicas pueden ser efectivas en parte porque los médicos más hábiles utilizan técnicas que han sido centrales durante mucho tiempo para la teoría y la práctica psicodinámicas. La percepción de que los enfoques psicodinámicos carecen de apoyo empírico no concuerda con la evidencia científica disponible y puede reflejar una difusión selectiva de los resultados de la investigación. (PsycINFO Database Record (c) 2010 APA, todos> los derechos reservados)

y en comparación con las intervenciones farmacológicas: Eficacia relativa de la psicoterapia y la farmacoterapia en el tratamiento de la depresión: un metaanálisis Psychotherapy Research Volume 16, Issue 5, 2006, Pages 566 - 578 Autores: Saskia De Maata Jack Dekkera Robert Schoeversa Frans De Jonghea DOI : 10.1080 / 10503300600756402 http://www.informaworld.com/smpp/content

Investigamos la eficacia de la farmacoterapia y la psicoterapia para la depresión mediante la búsqueda de ECA. Los estudios se clasificaron según su cronicidad y gravedad y se aplicó un metanálisis. Se incluyeron diez estudios. La remisión no difirió entre psicoterapia (38%) y farmacoterapia (35%). No se encontraron diferencias en la depresión crónica o no crónica y en la depresión leve o moderada. Ambos tratamientos funcionaron mejor en la depresión leve que en la moderada. El abandono fue mayor en la farmacoterapia (28%)> que en la psicoterapia (24%). En el seguimiento, la recaída en la farmacoterapia (57%) fue mayor que en la psicoterapia (27%). La psicoterapia y la farmacoterapia parecen igualmente eficaces en la> depresión. Ambos tratamientos tienen efectos mayores en la depresión leve que en la moderada, pero> efectos similares en la depresión crónica y no crónica y en la psicoterapia de seguimiento> supera a la farmacoterapia.

En cuanto a la afirmación de que teóricamente es una tontería:

La eficacia del tratamiento depende del terapeuta, no de la escuela de psicoanálisis La alianza. Horvath, Adam O. Número actual de alimentación Psicoterapia: teoría, investigación, práctica, formación, vol. 38 (4), Win 2001, 365-372. http://psycnet.apa.org/?&fa=main.doiLanding&doi=10.1037/0033-3204.38.4.365

También las terapias psicoanalíticas, en general, han sido la anorexia como una excepción notable, abandonada por los psicólogos en favor de la TCC y los tratamientos de atención plena.

Algunas de las teorías de Freud y otros psicoanalistas tempranos influyeron en la dirección de la psicología y se pueden ver algunos vestigios de ideas psicoanalíticas en algunas teorías psicológicas convencionales. Pero yo diría que sólo vestigios y que la psicología, por lo general, ha abandonado la teoría psicodinámica por ser válida o tener algún poder explicativo.

El hecho de que se haya basado en estudios de casos infalsificables tampoco ayuda a su causa.


La eficacia de la terapia psicodinámica y la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de los trastornos de la personalidad: un metaanálisis

OBJETIVO: Los autores llevaron a cabo un metanálisis para abordar la eficacia de la terapia psicodinámica y la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. MÉTODO: Se recopilaron los estudios de terapia psicodinámica y terapia cognitivo-conductual que se publicaron entre 1974 y 2001. Solo se incluyeron los estudios que 1) usaron métodos estandarizados para diagnosticar los trastornos de la personalidad, 2) aplicaron instrumentos confiables y válidos para la evaluación del resultado, y 3) informaron datos que permitieron el cálculo de los tamaños del efecto dentro del grupo o la evaluación de las tasas de recuperación del trastorno de la personalidad. Se incluyeron catorce estudios de terapia psicodinámica y 11 estudios de terapia cognitivo-conductual. RESULTADOS: La terapia psicodinámica produjo un gran tamaño del efecto general (1,46), con tamaños del efecto de 1,08 encontrados para las medidas de autoinforme y 1,79 para las medidas calificadas por el observador. Para la terapia cognitivo-conductual, los valores correspondientes fueron 1,00, 1,20 y 0,87. Para medidas más específicas de la patología del trastorno de la personalidad, se observó un gran tamaño del efecto general (1,56) para la terapia psicodinámica. Dos estudios de terapia cognitivo-conductual informaron efectos significativos para medidas más específicas de la patología del trastorno de la personalidad. Para la terapia psicodinámica, los tamaños del efecto indican cambios a largo plazo más que a corto plazo en los trastornos de la personalidad. CONCLUSIONES: Existe evidencia de que tanto la terapia psicodinámica como la terapia cognitivo-conductual son tratamientos efectivos para los trastornos de la personalidad. Dado que el número de estudios que podrían incluirse en este metanálisis fue limitado, las conclusiones que se pueden extraer son solo preliminares. Se necesitan más estudios que examinen formas específicas de psicoterapia para tipos específicos de trastornos de la personalidad y que utilicen medidas de psicopatología central. Deben incluirse tanto tratamientos más prolongados como estudios de seguimiento.


Método

Recopilamos estudios de terapia psicodinámica y terapia cognitivo-conductual que se publicaron entre 1974 y 2001 mediante la realización de una búsqueda computarizada utilizando MEDLINE, PsycINFO y Current Contents. Se incluyeron estudios que 1) examinaron formas específicas y descritas explícitamente de terapia psicodinámica o terapia cognitivo-conductual, 2) usaron métodos estandarizados para diagnosticar trastornos de la personalidad, 3) usaron instrumentos confiables y válidos para la evaluación de resultados, y 4) informaron datos que permitieron cálculo de los tamaños del efecto dentro del grupo o evaluación de las tasas de recuperación del trastorno de la personalidad.

Con el fin de evaluar el cambio a largo plazo después de la psicoterapia, seleccionamos el seguimiento posterior al tratamiento más largo para su evaluación.

Veintidós estudios cumplieron con estos criterios de inclusión (9, 10, 12–31). Tres de estos estudios examinaron los efectos tanto de la terapia psicodinámica como de la terapia cognitivo-conductual (9, 10, 13). Dado que solo hubo tres estudios controlados aleatorios para la terapia psicodinámica y cinco para la terapia cognitivo-conductual, calculamos los tamaños del efecto dentro del grupo para todos los estudios utilizando la d de Cohen (32). Para cada medida, restamos la media posterior al tratamiento de la media previa al tratamiento y dividimos la diferencia por la desviación estándar de la medida antes del tratamiento. Si había más de un grupo de pacientes, calculamos una desviación estándar de la línea de base combinada, como sugirió Rosenthal (33). Si fue necesario, los signos se invirtieron para que un tamaño del efecto positivo siempre indicara una mejora. Siempre que se aplicaron múltiples medidas en un estudio, evaluamos el tamaño del efecto para cada medida por separado y calculamos el tamaño medio del efecto para evaluar el resultado general del estudio. Calculamos tanto los tamaños del efecto no ponderados como los tamaños del efecto ponderados por el tamaño de la muestra para producir estimadores insesgados de los tamaños del efecto (34). Dado que la d de Cohen da la cantidad de cambio en unidades de la desviación estándar, se logra una estandarización de diferentes valores escalares de medidas de resultado. Sin embargo, diferentes medidas de resultado pueden ser más sensibles al cambio que otras (p. Ej., Medidas de depresión versus medidas de rasgos de personalidad). Por lo tanto, los tamaños del efecto de diferentes medidas de resultado pueden no ser comparables. Por esta razón, puede ser útil evaluar los tamaños del efecto para ciertas (clases de) medidas de resultado por separado (33). Por lo tanto, no solo calculamos el tamaño del efecto general, sino que también evaluamos los tamaños del efecto por separado para las medidas que eran más específicas de la patología central de los trastornos de la personalidad. Además, evaluamos los tamaños del efecto para las medidas autoevaluadas y calificadas por el observador por separado, teniendo en cuenta las diferentes perspectivas del observador. Si fue necesario, utilizamos otras estadísticas informadas además de las medias y las desviaciones estándar (p. Ej., Estadísticas de t o chi-cuadrado) para calcular los tamaños del efecto (32). Si los estudios incluían pacientes con y sin trastornos de la personalidad, los tamaños del efecto se calcularon por separado para ambos grupos. Hubo un problema con el estudio de Woody et al. (13), que reunió los resultados de las dos formas de terapia que se aplicaron. Dado que los autores no encontraron diferencias significativas entre las dos formas de terapia aplicadas, decidimos incluir este estudio y utilizar los tamaños de efecto combinados resultantes como estimaciones para ambas formas de terapia. Dado que las diferencias entre los tratamientos no fueron significativas, este procedimiento no implica ningún error sistemático. Hubo un problema similar con el estudio de Springer et al. (14), que no informó las medias ni las desviaciones estándar antes y después del tratamiento para las medidas de resultado. Informaron los valores t de los datos de resultado para la muestra total de pacientes en la terapia y la condición de control. Dado que no encontraron diferencias significativas entre la terapia y la condición de control en las medidas de resultado, decidimos usar estos datos para estimar los tamaños del efecto de la condición de terapia cognitivo-conductual para pacientes hospitalizados. Se incluyeron estos estudios para no reducir el número ya de por sí pequeño de estudios. Sin embargo, si estos estudios no se incluyeran, los resultados no cambiarían sustancialmente.

Los tamaños de efecto son solo una medida de efectividad. El porcentaje de pacientes que se recuperaron o en los que se observó un cambio confiable o clínicamente significativo en las medidas objetivo es aún más importante. Por esta razón, evaluamos las tasas de mejora siempre que fue posible.

Calculamos las correlaciones entre el resultado y los siguientes factores: duración de la terapia, sexo del paciente, estado de internación versus ambulatoria, uso de manuales de terapia, experiencia clínica de los terapeutas según lo informado en los estudios y diseño del estudio (aleatorizado versus naturalista).


EBT en terapia infantil y adolescente

Dado que presumiblemente se basan en evidencia científica, se fomentan los tratamientos basados ​​en la evidencia para hacer frente a los problemas que enfrentan los niños y adolescentes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que al elegir un tratamiento para un menor, los padres, tutores y profesionales siempre deben examinar la calidad y cantidad de la evidencia. Una EBT fuerte demostrará su eficacia en varios estudios, no en uno o dos. También es importante observar quién está financiando la investigación, así como cómo y dónde se realizan los estudios. Idealmente, se realizarán múltiples estudios independientes e imparciales que verifiquen la seguridad y efectividad de un tratamiento.

Para ayudar a determinar la eficacia de un tratamiento en particular, EffectiveChildTherapy.com divide los EBT en cinco niveles:

  • & # 8220 Nivel # 1: Funciona bien Tratamientos bien establecidos & # 8221 — apoyo de investigación muy fuerte “al menos dos ensayos controlados aleatorios (ECA) a gran escala” realizados por “equipos de investigación independientes que trabajan en diferentes entornos de investigación” y no afiliados a la desarrolladores de tratamientos
  • & # 8220Nivel # 2: Funciona probablemente tratamientos eficaces & # 8221 — apoyado por la investigación pero sin apoyo de investigación independiente
  • & # 8220Level # 3: Podría funcionar Tratamientos posiblemente eficaces & # 8221 — también conocidos como "tratamientos prometedores" con un mínimo de apoyo a la investigación
  • & # 8220Nivel # 4: Tratamientos experimentales desconocidos / no probados & # 8221: se está utilizando pero no se ha probado correctamente
  • & # 8220 Nivel # 5: No funciona / Probado pero no funcionó & # 8221: probado y ningún resultado positivo hasta la fecha puede ser dañino

Lecturas adicionales sobre la eficacia del asesoramiento y la psicoterapia

La bibliografía anotada contiene referencias a literatura adicional en esta área. Probablemente, la mejor fuente de datos de investigación específicos sobre la eficacia del asesoramiento y la psicoterapia es Bergin y Garfield (1994). En ese volumen, Lambert y Bergin (1994) incluyen resultados útiles sobre la eficacia del consejero individual, mientras que Beutler et al. (1994) cubren datos correlacionales de estudios cruzados que indican que los niveles de experiencia y entrenamiento del terapeuta son casi irrelevantes para el resultado terapéutico. Los datos sobre las variables del cliente y la contribución al cambio terapéutico provienen de Asay y Lambert (1999). Seligman (1995) comenta sobre la encuesta de Consumer Reports de 1995 sobre la eficacia de la psicoterapia y explica claramente la distinción entre los estudios de eficacia controlada y el estudio de eficacia menos estricto.

Los lectores del Reino Unido pueden estar especialmente interesados ​​en las pautas de tratamiento del Departamento de Salud, que resumen algunos de los datos disponibles sobre las mejores coincidencias entre tipos específicos de angustia psicológica y tipos específicos de terapia. Ver Beck (1976) para detalles de las comparaciones mencionadas anteriormente entre psicoanálisis y terapia cognitiva. El psicólogo citado anteriormente sobre modelos de consejería y creencias religiosas es Legg (1998), p. 4.


¿Lo mismo pero diferente?

Al igual que con la identificación de Freud, el sistema de aproximación responde a las recompensas percibidas en nuestra órbita, obligándonos a acercarnos a ellas. Se relaciona con el rasgo de extraversión (sociabilidad, orientación hacia un objetivo).

Del mismo modo, el sistema de evitación responde a los castigos o amenazas, obligándonos a evitarlos. Se relaciona con el rasgo de neuroticismo (propensión a la ansiedad).

El cuerpo estriado (abordaje) y la amígdala (evitación) son estructuras cerebrales clave en estos sistemas. Son estructuras evolutivamente "viejas" que residen en lo profundo de nuestro cerebro, áreas similares a las de los mamíferos inferiores, como los monos y las ratas.

Al igual que con el ego, el sistema de inhibición resuelve los conflictos que surgen desde dentro y entre los sistemas de aproximación y evitación. Se relaciona con el rasgo de impulsividad / restricción. Inhibe la actividad neuronal en estos sistemas inferiores cuando sus impulsos entran en conflicto entre sí, o cuando detecta que actuar por impulso conduciría a consecuencias negativas.

Esto nos da tiempo para detenernos y pensar en una situación antes de actuar, como ocurre con el ego. La corteza orbitofrontal y el cíngulo anterior son estructuras cerebrales clave en este sistema, ubicadas en las regiones frontales del cerebro evolutivamente más “nuevas” y más avanzadas.

Las reglas sociales y las nociones abstractas como la justicia y la moralidad son procesadas por partes del sistema de inhibición, asemejándose así al superyó.

Las teorías neurocientíficas argumentan que la adicción y la obesidad son causadas por un sistema inhibitorio débil que no puede controlar un sistema de abordaje hiperactivo. Los trastornos de ansiedad como el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de pánico se caracterizan de manera similar por un sistema inhibitorio débil que no puede controlar un sistema de evitación hiperactivo.

Una posible causa de estos desequilibrios son los efectos del estrés de la primera infancia en el cerebro, pero ciertamente no es la única causa. La vulnerabilidad genética y la falta de habilidades de afrontamiento también juegan un papel importante.


La efectividad comparativa y la eficiencia de la terapia cognitivo-conductual y el asesoramiento genérico en el tratamiento de la depresión: evidencia de la segunda auditoría nacional del Reino Unido de terapias psicológicas

Fondo: La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la intervención psicológica de primera línea para el paso 3 dentro de los servicios de terapia psicológica del Reino Unido. Se recomienda el asesoramiento solo cuando otras intervenciones han fracasado y se ha cuestionado su eficacia.

Método: Se realizó un análisis de datos secundarios de los datos recopilados de 33,243 pacientes en 103 servicios de Mejora del Acceso a Terapias Psicológicas (IAPT) como parte de la segunda ronda de la Auditoría Nacional de Terapias Psicológicas (NAPT). El análisis inicial consideró los niveles de los tamaños del efecto (ES) antes y después de la terapia y la mejora confiable (RI) y la mejora confiable y clínicamente significativa (RCSI). Se utilizó un modelo multinivel para modelar los predictores del resultado, a saber, el cambio previo y posterior del paciente en las puntuaciones de PHQ-9 en la última sesión de terapia.

Resultados: El asesoramiento recibió más referencias de pacientes que experimentaban depresión moderada a grave que la TCC. Para los pacientes que puntuaron por encima del punto de corte clínico en el PHQ-9 al momento de la ingesta, la ES pre-post (IC del 95%) para la TCC fue de 1,59 (1,58, 1,62) con un 46,6% que cumplió con los criterios de RCSI y para asesorar a la ES pre-post fue de 1,55 (1,52, 1,59) y el 44,3% de los pacientes cumplieron los criterios de RCSI. El modelado multinivel reveló un efecto de sitio significativo del 1.8%, mientras que el tipo de terapia no fue un predictor del resultado. Se encontró una interacción significativa entre el número de sesiones asistidas y el tipo de terapia, con pacientes que asistieron a menos sesiones en promedio para asesoramiento [M = 7.5 (5.54) sesiones y una mediana (IQR) de 6 (3-10)] que la TCC [M = 8,9 (6,34) sesiones y una mediana (IQR) de 7 (4-12)]. Solo cuando los pacientes tuvieron 18 o 20 sesiones, la TCC fue significativamente más efectiva que el asesoramiento, con tasas de recuperación (IC del 95%) del 62,2% (57,1, 66,9) y 62,4% (56,5, 68,0) respectivamente, en comparación con el 44,4% (32,7, 56,6) ) y 42,6% (30,0, 55,9) para asesoramiento. El asesoramiento fue significativamente más eficaz en dos sesiones con una tasa de recuperación del 34,9% (31,9, 37,9) en comparación con el 22,2% (20,5, 24,0) de la TCC.

Conclusiones: Los resultados del asesoramiento y la TCC en el tratamiento de la depresión fueron comparables. Los esfuerzos de investigación deben centrarse en factores distintos del tipo de terapia que pueden influir en los resultados, a saber, la variabilidad inherente entre los servicios, y adoptar un modelo multinivel como el enfoque analítico dado para capturar la naturaleza anidada naturalmente de la implementación y entrega de terapias psicológicas. Es preocupante que la mitad de todos los pacientes, independientemente del tipo de intervención, no mostraron una mejoría confiable.

Palabras clave: TCC Consejería Depresión Eficacia Eficiencia Terapia psicológica.


Buscando evidencia de que la terapia funciona

El problema es que, sorprendentemente, pocos pacientes reciben este tipo de tratamientos basados ​​en la evidencia una vez que se sientan en el sofá, especialmente la terapia cognitivo-conductual. En 2009, un metaanálisis realizado por destacados investigadores de salud mental encontró que los pacientes psiquiátricos en los Estados Unidos y Gran Bretaña rara vez reciben C.B.T., a pesar de numerosos ensayos que demuestran su eficacia en el tratamiento de trastornos comunes. Una encuesta de casi 2,300 psicólogos en los Estados Unidos encontró que el 69 por ciento usaba C.B.T. solo a tiempo parcial o en combinación con otras terapias para tratar la depresión y la ansiedad.

C.B.T. se refiere a una serie de tipos de psicoterapia estructurada y directiva que se centran en los pensamientos detrás de los sentimientos del paciente y que a menudo incluyen terapia de exposición y otras actividades.

En cambio, muchos pacientes están sujetos a una especie de enfoque de dim-sum & # x2014 un poco de esto, un poco de eso, gran parte derivado más de los sesgos y la formación del terapeuta & # x2019 que de los últimos hallazgos de las investigaciones. E incluso los profesionales que afirman utilizar tratamientos basados ​​en la evidencia rara vez lo hacen. El problema se llama & # x201C deriva del terapeuta. & # X201D

& # x201C Un gran número de personas con problemas de salud mental que podrían tratarse directamente están recibiendo terapias que tienen muy pocas posibilidades de ser efectivas, & # x201D, dijo Glenn Waller, presidente del departamento de psicología de la Universidad de Sheffield y uno de los autores. del metanálisis.

Una encuesta de 200 psicólogos publicada en 2005 encontró que solo el 17 por ciento de ellos usaba terapia de exposición (una forma de C.B.T.) con pacientes con trastorno de estrés postraumático, a pesar de la evidencia de su efectividad. En un estudio de la Universidad de Columbia de 2009, los hallazgos de la investigación tuvieron poca influencia sobre si los proveedores de salud mental aprendieron y usaron nuevos tratamientos. Mucho más importante fue si un nuevo tratamiento podría integrarse con la terapia que los proveedores ya estaban ofreciendo.

El problema no se limita a Estados Unidos. Hace dos años, el Dr. Waller estudió C.B.T. terapeutas británicos que tratan a adultos con trastornos alimentarios para ver qué técnicas específicas utilizan. El Dr. Waller descubrió que menos de la mitad hizo algo remotamente parecido a C.B.T.

& # x201C Aproximadamente el 30 por ciento hizo algo como un trabajo de motivación y el 25 por ciento hizo algo como la atención plena, & # x201D, dijo el Dr. Waller. & # x201C Usted no & # x2019t compraría un automóvil en esas condiciones. & # x201D

¿Por qué la brecha? Según Dianne Chambless, profesora de psicología en la Universidad de Pensilvania, algunos terapeutas ven su trabajo como un arte, un proceso delicado e individualizado que funciona (o no funciona) en función de la personalidad y la relación del terapeuta con el paciente. Otros ven la terapia como un proceso más estructurado enraizado en la ciencia y que ha demostrado su eficacia tanto en la investigación como en los ensayos clínicos.

& # x201C La idea de la terapia como arte es muy poderosa, & # x201D, dijo. & # x201CMuchos psicólogos creen que tienen habilidades que les permiten adaptar un tratamiento a un cliente que & # x2019s es mejor que cualquier científico con todos sus datos & # x201D. & # x201D

La investigación sugiere lo contrario. Un estudio realizado por Kristin von Ranson, psicóloga clínica de la Universidad de Calgary, y sus colegas, publicado el año pasado, concluyó que los médicos de trastornos alimentarios a menudo no usaban un tratamiento basado en evidencia ni lo combinaban con otras técnicas para un enfoque más ecléctico. Un estudio anterior había sugerido que a estos pacientes les puede ir peor, en comparación con aquellos que recibieron un tratamiento más estandarizado, anotó el Dr. von Ranson.

Los terapeutas que se inclinan hacia el lado & # x201Cartístico & # x201D dicen que el llamado tratamiento manualizado devalúa aspectos cruciales de la terapia como la empatía, la calidez y la comunicación & # x2014 la & # x201C alianza terapéutica & # x201D. & # X201D

& # x201C Si quieres que un paciente esté usando un tratamiento que funcione, lo que & # x2019 es más probable que lo lleve allí es la relación que construyes con él & # x201D, dijo Bonnie Spring, profesora de psiquiatría en la Escuela de Feinberg de Northwestern & # x2019s. Medicamento.

Pero algunos expertos creen que esta es una opción falsa. & # x201C Nadie cree & # x2019s una buena idea tener una mala relación con su cliente & # x201D, dijo el Dr. Chambless. & # x201C El argumento es realmente más, & # x2018 ¿Es una buena relación todo lo que necesitamos para ayudar a un paciente? & # x2019 & # xA0 & # x201D

Además, tratamientos basados ​​en evidencia como C.B.T. todavía requieren experiencia, juicio clínico y habilidad de los profesionales, señaló Terry Wilson, profesor de psicología en la Universidad de Rutgers. & # x201CA El estereotipo del tratamiento manualizado es: vas a comprar un libro y & # x2019s es una cosa rígida, de paso seguro & # x201D, dijo. & # x201CPero cuando se hace de manera competente, & # x2019 es cualquier cosa menos. & # x201D

Las diferencias en los antecedentes y la educación juegan un papel en la perspectiva de un terapeuta sobre el tratamiento basado en la evidencia. & # x201C Puedes convertirte en terapeuta con muy poca formación en cómo pensar científicamente & # x201D, dijo Carolyn Becker, profesora de psicología en Trinity University en San Antonio. Los psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud mental completan años de educación y aprendizaje rigurosos, pero es posible practicar la terapia sin esa base.

& # x201CA muchos estudiantes vienen y dicen: & # x2018Odio la ciencia, pero & # x2019 soy bueno con la gente. Me gusta escucharlos y ayudarlos, & # x2019 & # xA0 & # x201D dijo el Dr. Becker. Hay pocos incentivos para que los terapeutas cambien lo que están haciendo si creen que funciona. Pero & # x201Ce todos los médicos sobrestiman qué tan bien & # x2019 están haciendo & # x201D, dijo el Dr. Spring. A menudo, los pacientes simplemente sienten que no pueden decirle a un terapeuta cuando las cosas no van bien.

& # x201CA muchas veces, los terapeutas simplemente no & # x2019t saben & # x201D, dijo el Dr. Chambless. & # x201C La gente dirá, & # x2018Gracias, yo & # x2019 estoy bien ahora, adiós, & # x2019 e iré a una terapia diferente. & # x201D

A pesar de la brecha entre la investigación y la práctica, algunos expertos se muestran cautelosamente optimistas. El Dr. Wilson cree que los profesionales de la salud mental, especialmente los médicos más jóvenes, se están moviendo lentamente hacia tratamientos más basados ​​en la evidencia. Señaló un cambio paralelo entre los médicos que tuvo lugar, dijo, cuando la medicina se comprometió con la ciencia en lugar de producir artistas o gurús médicos.

& # x201C es un campo, la psicología clínica necesita hacer lo mismo & # x201D, dijo. & # x201C Tenemos que comprometernos con la ciencia. & # x201D

¿Necesita encontrar un terapeuta bien fundamentado en las últimas investigaciones? Los expertos recomiendan entrevistar a los posibles proveedores antes de comenzar la terapia, especialmente si está buscando un tipo específico de tratamiento. Las preguntas útiles incluyen:

& # xB6¿Qué tipo de capacitaciones ha realizado y con quién?

& # xB6¿A qué asociaciones profesionales pertenece? (Si está buscando un terapeuta C.B.T., por ejemplo, pregunte si el terapeuta pertenece a la Association for Behavioral and Cognitive Therapies, donde la mayoría de los mejores investigadores de C.B.T. son miembros).

& # xB6¿Qué hacen para mantenerse al día con las investigaciones para tratar mi afección?

& # xB6¿Cómo sabe que lo que hace en el tratamiento funciona?

& # xB6¿Te consideras ecléctico a ti mismo y a tu enfoque? (Los terapeutas que se suscriben a un enfoque ecléctico tienen menos probabilidades de adherirse a los tratamientos basados ​​en la evidencia).

& # xB6¿Qué datos puede mostrarme sobre sus propios resultados?

& # x201CA Un médico que no puede & # x2019t decirle cuántos pacientes se recuperan, no le va a importar mucho si usted se recupera & # x201D, dijo el Dr. Waller.

Una versión de este artículo apareció impresa el 26/03/2013, en la página D 4 de la edición de Nueva York con el título: El cambio en la atención de la salud mental es lento.


Rentabilidad y función de las psicoterapias psicodinámicas

En nuestro entorno médico cada vez más consciente de los costos, la literatura de investigación sobre estudios que investigan y documentan la rentabilidad de la psicoterapia ha crecido sustancialmente. Desafortunadamente, debido a una combinación de estigma y falta de conocimiento de los estudios sobre la eficacia y la rentabilidad del tratamiento, y a pesar de la Ley de Paridad en la Salud Mental y Equidad en las Adicciones, las compañías de seguros continúan resistiéndose a brindar una cobertura adecuada para la atención de la salud mental, particularmente la psicoterapia. Este artículo analiza la evidencia del valor agregado de las terapias psicodinámicas para pacientes con trastornos de la personalidad, ansiedad y depresión crónicas y trastornos graves, crónicos y comórbidos.

El tratamiento inadecuado para todos los pacientes psiquiátricos es un multiplicador oculto de morbilidad, discapacidad y gastos generales de atención médica. En comparación con los pacientes sin enfermedad psiquiátrica, los pacientes psiquiátricos con ansiedad crónica, depresión y comorbilidad han aumentado los gastos médicos más allá de los costos de su atención psiquiátrica, más visitas de atención primaria, cargos ambulatorios más altos y estadías hospitalarias más prolongadas. Un alto porcentaje de las personas con enfermedades psiquiátricas ni siquiera son diagnosticadas, y la mayoría de las que la padecen reciben un tratamiento inadecuado.

Los estudios muestran que varios enfoques psicoterapéuticos tienen eficacia para diferentes grupos de diagnóstico de pacientes psiquiátricos. Investigaciones recientes demuestran que las psicoterapias psicodinámicas tienen un papel particular en el cuidado de pacientes con depresión crónica, ansiedad, trastornos de la personalidad y trastornos crónicos, complejos y comórbidos. Si bien algunos pacientes psiquiátricos pueden mejorar con un tratamiento relativamente breve, los pacientes con estos trastornos a menudo requieren una psicoterapia más intensiva y / o prolongada. Sin embargo, la mayoría de las compañías de seguros no están dispuestas a pagar los tratamientos que les permitan lograr una recuperación que generaría ahorros por la disminución de los gastos médicos y la mejora de la productividad. Las compañías de seguros tienden a favorecer el menor costo de los medicamentos, que, por sí solo, a menudo no es el tratamiento más rentable o definitivo en el curso de una enfermedad crónica grave. De hecho, la psicoterapia a menudo proporciona un tamaño de efecto mayor que la medicación sola, aumenta el efecto de la medicación, tiene tasas de abandono más bajas que los protocolos de solo medicación y carece de los efectos secundarios de los tratamientos con medicación.

Pacientes con Desorden de personalidad, que afecta al menos a 30 millones de estadounidenses, a menudo padece de discapacidades crónicas, es costoso para la sociedad y está desempleado. Tienen más intentos de suicidio, dificultades interpersonales, comportamiento delictivo, divorcio, abuso infantil y uso intensivo de la atención de salud mental y general.

Las terapias cognitivo-conductuales (TCC), psicodinámicas y otros tratamientos especializados para los trastornos de la personalidad son todos efectivos, lo que lleva a una reducción de la sintomatología, un mejor funcionamiento y una disminución de la hospitalización. Sin embargo, los pacientes con trastornos de personalidad y otros trastornos crónicos complejos a menudo tienen procesos de pensamiento y conductas desadaptativas profundamente arraigados, lo que conduce a relaciones interpersonales deterioradas que constituyen un factor de riesgo muy significativo para una mayor mortalidad, superando los riesgos del tabaquismo, el alcoholismo, la obesidad y la hipertensión.

Si bien los tratamientos basados ​​en la TCC mejoran los síntomas, los estudios muestran que los tratamientos psicodinámicos a largo plazo son significativamente superiores para mejorar las relaciones interpersonales desadaptativas. Y aunque la terapia conductual dialéctica y la psicoterapia de apoyo son útiles para disminuir los síntomas de los pacientes con trastorno límite de la personalidad, no abordan su patología central (relaciones inestables, defensas primitivas, trastorno de identidad y aburrimiento). La psicoterapia psicodinámica trata esta patología central de manera más eficaz, lo que lleva a cambios de personalidad más amplios. Los pacientes tratados con psicoterapia psicodinámica también mantienen mejor los beneficios terapéuticos y continúan mejorando una vez finalizado el tratamiento: el "efecto durmiente".

Depresión es el diagnóstico más común en la atención primaria, con una prevalencia de por vida del 20,8 por ciento en los Estados Unidos. Sin embargo, los médicos de atención primaria pasan por alto el diagnóstico el 50 por ciento de las veces. Los costos de la depresión para la sociedad incluyen el aumento de los costos médicos y los costos de mortalidad relacionados con el suicidio. El deterioro de los trastornos depresivos es la principal causa de discapacidad global, según la Organización Mundial de la Salud. El 20 por ciento de los pacientes deprimidos que son resistentes al tratamiento tienen costos de atención médica significativamente mayores, tienen el doble de probabilidades de ser hospitalizados tanto por depresión como por problemas médicos generales, tienen un 12 por ciento más de visitas ambulatorias, se les prescriben entre 1,4 y 3 veces más medicamentos psicotrópicos y incurren en más de seis veces los costos médicos totales medios y 19 veces más costos totales relacionados con la depresión.

Para pacientes con depresión unipolar, un curso prolongado de TCC, psicoterapia dinámica o un psicoanálisis más intensivo mejoran los síntomas. Tanto los tratamientos psicodinámicos como psicoanalíticos producen una mayor mejora en los problemas interpersonales con la mejor mejora general proporcionada por el psicoanálisis. Otros pacientes deprimidos con rasgos de carácter como el perfeccionismo, con patrones sociales e interpersonales disfuncionales o con síntomas depresivos residuales después de un tratamiento breve relativamente exitoso tienen riesgo de episodios depresivos recurrentes. Los tratamientos psicodinámicos tienen mayor eficacia con estos rasgos.

Pacientes deprimidos con trastornos de la personalidad. tienen más depresión recurrente, persistente y resistente al tratamiento y más limitaciones de rol debido a problemas emocionales, funcionamiento social deteriorado y percepciones generales de salud que los pacientes con trastorno depresivo mayor solo. Los pacientes deprimidos que funcionan peor y tardan mucho más en alcanzar la remisión son aquellos con trastorno de personalidad comórbido. El trastorno límite de la personalidad surge como un predictor sólido e independiente de cronicidad (que representa aproximadamente el 57 por ciento de los casos persistentes). También es el predictor más fuerte de la persistencia del trastorno depresivo mayor, seguido del trastorno esquizoide y esquizotípico de la personalidad, cualquier trastorno de ansiedad (el predictor más fuerte del Eje I) y el trastorno distímico. Desde una perspectiva rentable, los pacientes con depresión mayor y un trastorno de personalidad comórbido necesitan tratamiento para ambos trastornos a fin de evitar una enfermedad depresiva recurrente y persistente. Para estos pacientes, es más probable que las terapias psicodinámicas logren una mejora en la patología central y el funcionamiento interpersonal.

También se ha descubierto que las psicoterapias psicodinámicas son eficaces para trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, síntomas somáticos y discordia marital. Además, los estudios de pacientes con una variedad de DSM-4 Los diagnósticos de los ejes 1 y 2 tratados con psicoterapia psicodinámica a largo plazo o psicoanálisis demuestran grandes tamaños de efecto para la reducción de síntomas, cambio de personalidad y mejora en patología moderada. Estas mejoras se pueden medir tanto en el momento de la terminación como en el seguimiento. Además, tanto el psicoanálisis como la psicoterapia psicodinámica a largo plazo conducen a una reducción del ausentismo laboral y a una menor hospitalización a los siete años de seguimiento.

En resumen, en un clima en el que cada dólar de la atención médica cuenta, los proveedores y las compañías de seguros deben reconocer la rentabilidad de la psicoterapia para muchos pacientes psiquiátricos y las ventajas específicas de las terapias psicodinámicas para aquellos con trastornos de la personalidad, ansiedad y depresión crónica y graves. , trastornos crónicos y comórbidos. ■

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La eficacia de la terapia psicodinámica y la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de los trastornos de la personalidad: un metaanálisis

OBJETIVO: Los autores llevaron a cabo un metanálisis para abordar la eficacia de la terapia psicodinámica y la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. MÉTODO: Se recopilaron los estudios de terapia psicodinámica y terapia cognitivo-conductual que se publicaron entre 1974 y 2001. Solo se incluyeron los estudios que 1) usaron métodos estandarizados para diagnosticar los trastornos de la personalidad, 2) aplicaron instrumentos confiables y válidos para la evaluación del resultado, y 3) informaron datos que permitieron el cálculo de los tamaños del efecto dentro del grupo o la evaluación de las tasas de recuperación del trastorno de la personalidad. Se incluyeron catorce estudios de terapia psicodinámica y 11 estudios de terapia cognitivo-conductual. RESULTADOS: La terapia psicodinámica produjo un gran tamaño del efecto general (1,46), con tamaños del efecto de 1,08 encontrados para las medidas de autoinforme y 1,79 para las medidas calificadas por el observador. Para la terapia cognitivo-conductual, los valores correspondientes fueron 1,00, 1,20 y 0,87. Para medidas más específicas de la patología del trastorno de la personalidad, se observó un gran tamaño del efecto general (1,56) para la terapia psicodinámica. Dos estudios de terapia cognitivo-conductual informaron efectos significativos para medidas más específicas de la patología del trastorno de la personalidad. Para la terapia psicodinámica, los tamaños del efecto indican cambios a largo plazo más que a corto plazo en los trastornos de la personalidad. CONCLUSIONES: Existe evidencia de que tanto la terapia psicodinámica como la terapia cognitivo-conductual son tratamientos efectivos para los trastornos de la personalidad. Dado que el número de estudios que pudieron incluirse en este metanálisis fue limitado, las conclusiones que se pueden extraer son solo preliminares. Se necesitan más estudios que examinen formas específicas de psicoterapia para tipos específicos de trastornos de la personalidad y que utilicen medidas de psicopatología central. Deben incluirse tanto tratamientos más prolongados como estudios de seguimiento.


Método

Recopilamos estudios de terapia psicodinámica y terapia cognitivo-conductual que se publicaron entre 1974 y 2001 mediante la realización de una búsqueda computarizada utilizando MEDLINE, PsycINFO y Current Contents. Se incluyeron estudios que 1) examinaron formas específicas y descritas explícitamente de terapia psicodinámica o terapia cognitivo-conductual, 2) usaron métodos estandarizados para diagnosticar trastornos de la personalidad, 3) usaron instrumentos confiables y válidos para la evaluación de resultados, y 4) informaron datos que permitieron cálculo de los tamaños del efecto dentro del grupo o evaluación de las tasas de recuperación del trastorno de la personalidad.

Con el fin de evaluar el cambio a largo plazo después de la psicoterapia, seleccionamos el seguimiento posterior al tratamiento más largo para la evaluación.

Veintidós estudios cumplieron con estos criterios de inclusión (9, 10, 12–31). Tres de estos estudios examinaron los efectos tanto de la terapia psicodinámica como de la terapia cognitivo-conductual (9, 10, 13). Dado que solo hubo tres estudios controlados aleatorios para la terapia psicodinámica y cinco para la terapia cognitivo-conductual, calculamos los tamaños del efecto dentro del grupo para todos los estudios utilizando la d de Cohen (32). Para cada medida, restamos la media posterior al tratamiento de la media previa al tratamiento y dividimos la diferencia por la desviación estándar de la medida antes del tratamiento. Si había más de un grupo de pacientes, calculamos una desviación estándar de la línea de base combinada, como sugirió Rosenthal (33). Si fue necesario, los signos se invirtieron para que un tamaño del efecto positivo siempre indicara una mejora. Siempre que se aplicaron múltiples medidas en un estudio, evaluamos el tamaño del efecto para cada medida por separado y calculamos el tamaño medio del efecto para evaluar el resultado general del estudio. Calculamos tanto los tamaños del efecto no ponderados como los tamaños del efecto ponderados por el tamaño de la muestra para producir estimadores insesgados de los tamaños del efecto (34). Dado que la d de Cohen da la cantidad de cambio en unidades de la desviación estándar, se logra una estandarización de diferentes valores escalares de medidas de resultado. Sin embargo, diferentes medidas de resultado pueden ser más sensibles al cambio que otras (p. Ej., Medidas de depresión versus medidas de rasgos de personalidad). Por lo tanto, los tamaños del efecto de diferentes medidas de resultado pueden no ser comparables. Por esta razón, puede ser útil evaluar los tamaños del efecto para ciertas (clases de) medidas de resultado por separado (33). Por lo tanto, no solo calculamos el tamaño del efecto general, sino que también evaluamos los tamaños del efecto por separado para las medidas que eran más específicas de la patología central de los trastornos de la personalidad. Además, evaluamos los tamaños del efecto para las medidas autoevaluadas y calificadas por el observador por separado, teniendo en cuenta las diferentes perspectivas del observador. Si fue necesario, utilizamos otras estadísticas informadas además de las medias y las desviaciones estándar (p. Ej., Estadísticas de t o chi-cuadrado) para calcular los tamaños del efecto (32). Si los estudios incluían pacientes con y sin trastornos de la personalidad, los tamaños del efecto se calcularon por separado para ambos grupos. Hubo un problema con el estudio de Woody et al. (13), que reunió los resultados de las dos formas de terapia que se aplicaron. Dado que los autores no encontraron diferencias significativas entre las dos formas de terapia aplicadas, decidimos incluir este estudio y utilizar los tamaños de efecto combinados resultantes como estimaciones para ambas formas de terapia. Dado que las diferencias entre los tratamientos no fueron significativas, este procedimiento no implica ningún error sistemático. Hubo un problema similar con el estudio de Springer et al. (14), que no informó las medias ni las desviaciones estándar antes y después del tratamiento para las medidas de resultado. Informaron valores t de los datos de resultado para la muestra total de pacientes en la terapia y la condición de control. Dado que no encontraron diferencias significativas entre la terapia y la condición de control en las medidas de resultado, decidimos usar estos datos para estimar los tamaños del efecto de la condición de terapia cognitivo-conductual para pacientes hospitalizados. Se incluyeron estos estudios para no reducir el número ya de por sí pequeño de estudios. Sin embargo, si estos estudios no se incluyeran, los resultados no cambiarían sustancialmente.

Los tamaños de efecto son solo una medida de efectividad. El porcentaje de pacientes que se recuperaron o en los que se observó un cambio confiable o clínicamente significativo en las medidas objetivo es aún más importante. Por esta razón, evaluamos las tasas de mejora siempre que fue posible.

Calculamos las correlaciones entre el resultado y los siguientes factores: duración de la terapia, sexo del paciente, estado de internación versus ambulatoria, uso de manuales de terapia, experiencia clínica de los terapeutas según lo informado en los estudios y diseño del estudio (aleatorizado versus naturalista).


El psicoanálisis no se usa en la forma en que Sigmund Freud alguna vez diseñó por psicólogos educados. Muchos psicoterapeutas actuales todavía utilizan técnicas que llevan la impronta de Freud, pero han modificado el tratamiento de varias formas. La intensidad del diseño de Freud ha disminuido, Freud insistió en al menos tres sesiones de psicoterapia según su propio psicoanálisis.

Además, el sofá típico en el que los pacientes podían relajarse mientras el psicólogo se sentaba fuera de la vista de los pacientes ya no se utiliza. Los practicantes neofreudianos modernos más comúnmente conocidos como terapeutas psicodinámicos, ego-analíticos y de relaciones objetales, enfatizan los factores interpersonales y culturales actuales, donde el psicoanálisis clásico enfatiza principalmente los factores pasados.

Otro cambio en las terapias modernas basadas en el psicoanálisis es que se anima a los pacientes a aplicar lo que han aprendido en sus sesiones con un terapeuta, mientras que se pensaba que la terapia clásica del psicoanálisis solo era eficaz si no se realizaban cambios importantes en la vida. (Como casarse, divorciarse, tener hijos, etc.) Entonces la vida del paciente debe ser estable durante la terapia de psicoanálisis.

Aunque el psicoanálisis ha sido la base de muchas terapias que se ha demostrado científicamente que funcionan, su forma original ya no se utiliza en los tratamientos psicológicos de hoy en día.

Entonces, concluyendo, como lo afirma el comentario de Scott Mitchell:

Sí, el psicoanálisis freudiano clásico es pseudociencia, pero las técnicas psicoanalíticas modernas se basan en la evidencia. Aquí hay un artículo publicado en American Psychologist que presenta investigaciones que "respaldan la eficacia y efectividad de la terapia psicodinámica": apsa.org/portals/1/docs/news/JonathanShedlerStudy20100202.pdf

Creo que la respuesta aceptada es en cierto modo engañosa. Todavía hay un buen número de psicoanalistas que practican la terapia de una manera bastante ortodoxa para Freud (o interpretación de su trabajo) e incluso entre aquellos que se desvían de lo ortodoxo, gran parte del trabajo no se basa en la ciencia empírica.

Esto también lo reconocen sus defensores. Nota: Esa publicación de blog es pura información errónea y sesgada sin filtrar, lea la sección de comentarios y el artículo de Coyne al que está reaccionando. Es casi gracioso lo mala que es la defensa. Pero incluso él reconoce que el método científico era básicamente un concepto extraño para los practicantes del psicoanálisis hasta hace poco, aunque pretende que esto cambió mucho. No ha sido así, lo que se puede ver claramente en la pequeña cantidad de estudios sobre terapia psicodinámica en comparación con la cantidad de practicantes.

También creo que es importante diferenciar entre eficacia, eficiencia y validez.

Efectividad: ¿ayuda a los enfermos psicológicos?

Sí, hay investigaciones que apoyan la idea de que la terapia psicodinámica ayuda contra algunas enfermedades psicológicas (¿más que el placebo? Es difícil de decir). Se han realizado muchas más investigaciones sobre la terapia cognitivo-conductual (el paradigma académicamente más aceptado). Cuando se comparan, el efecto suele ser equivalente, pero esto puede deberse a un bajo poder estadístico (es decir, los tamaños de muestra suelen ser pequeños, por lo que solo encontrará diferencias muy grandes y pasará por alto diferencias más pequeñas clínicamente significativas). Hay menos evidencia, cuanto más fuerte es el paradigma de investigación (pocos ECA con seguimientos prolongados y, a menudo, la condición de control no es una terapia basada en evidencia sino una condición de lista de espera, por lo que tiene efectos placebo por todas partes). Para la esquizofrenia, por ejemplo, la terapia psicodinámica es claramente inferior:

La falta de pruebas de la eficacia de las terapias psicodinámicas en la esquizofrenia también ha sido confirmada por un metaanálisis reciente de Malmberg y Fenton. Por lo tanto, los hallazgos de los metanálisis parecen confirmar los supuestos teóricos proporcionados por los modelos de vulnerabilidad-estrés-afrontamiento.

Eficiencia: ¿Es un buen uso del tiempo de los terapeutas y los pacientes?

No, la terapia psicoanalítica suele tardar mucho más y no es ni más ni menos eficaz. Un buen metanálisis que evaluó la terapia psicodinámica a largo plazo (que incluye, entre otros, el psicoanálisis clásico) encontró que era peor que las terapias más breves basadas en evidencia. Esta publicación de blog que lo analiza también arroja algo de luz sobre los problemas del sesgo de lealtad y el uso de métodos dudosos para demostrar el valor de LTPP a los seguros en metanálisis anteriores. Aquí hay otra publicación de blog reciente del mismo autor sobre un ECA sobre bulimia donde la TCC a corto plazo supera a la LTPP.

Validez: ¿se basa en la realidad?

Gran parte de la teoría está inventada y algunas de ellas suenan claramente ridículas hoy en día. Para mí, este es el mayor problema: ¿por qué basarse en teorías que han demostrado ser incorrectas en la ciencia empírica?

Quizás un poco polvoriento, pero estamos hablando de la vieja escuela de todos modos: http://pss.sagepub.com/content/5/4/190

Quizás la visión retrospectiva más apropiada de las conferencias de Hilgard sobre psicoanálisis proviene del propio Hilgard y ayuda a explicar por qué, frente a una ciencia tan pobre, el campo de la psicodinámica continúa reclamando interés científico. "Una sensación de asombro ante lo desconocido", escribió, "me atrae más que la confianza que proviene de tener siempre algo que decir que disuelve el misterio. Decir: 'No podría haber sido de otra manera', no nos lleva muy lejos ”(Hilgard, 1974, p. 153).

En terapia, podría argumentar "cualquier cosa que funcione y yo también tomaré el efecto placebo, gracias", pero ¿por qué seguir con la PA cuando claramente no es superior y lleva más tiempo?

Me interesa una comparación con la homeopatía y si aquí también hay un grupo de presión en el trabajo, o si la ignorancia puede prevalecer durante tanto tiempo.

Para la teoría en la que se basa, muy, muy poco.

Para el acto de la "terapia de conversación" en sí, hay alguna evidencia de beneficio de los estudios y metanálisis que sugieren que ayuda, pero esto en sí mismo no indica que la teoría psicodinámica sea válida.

En resumen, es una tontería. Pero es una tontería que en algunos casos pueda funcionar.

Por ejemplo, consulte: La eficacia de la psicoterapia psicodinámica. Shedler, Jonathan American Psychologist, Vol 65 (2), febrero-marzo de 2010, 98-109. http://www.apa.org/pubs/journals/releases/amp-65-2-shedler.pdf

Resumen: La evidencia empírica apoya la eficacia de la terapia psicodinámica. Los tamaños del efecto para la terapia psicodinámica son tan grandes como los reportados para otras terapias que han sido promovidas activamente como "respaldadas empíricamente" y "basadas en evidencia". Además, los pacientes que reciben terapia psicodinámica mantienen los beneficios terapéuticos y parecen continuar mejorando después de que finaliza el tratamiento. Finalmente, las terapias no psicodinámicas pueden ser efectivas en parte porque los médicos más hábiles utilizan técnicas que han sido centrales durante mucho tiempo para la teoría y la práctica psicodinámicas. La percepción de que los enfoques psicodinámicos carecen de apoyo empírico no concuerda con la evidencia científica disponible y puede reflejar la diseminación selectiva de los resultados de la investigación. (PsycINFO Database Record (c) 2010 APA, todos> los derechos reservados)

y en comparación con las intervenciones farmacológicas: Eficacia relativa de la psicoterapia y la farmacoterapia en el tratamiento de la depresión: un metaanálisis Psychotherapy Research Volume 16, Issue 5, 2006, Pages 566 - 578 Autores: Saskia De Maata Jack Dekkera Robert Schoeversa Frans De Jonghea DOI : 10.1080 / 10503300600756402 http://www.informaworld.com/smpp/content

Investigamos la eficacia de la farmacoterapia y la psicoterapia para la depresión mediante la búsqueda de ECA. Los estudios se clasificaron según su cronicidad y gravedad y se aplicó un metanálisis. Se incluyeron diez estudios. La remisión no difirió entre psicoterapia (38%) y farmacoterapia (35%). No se encontraron diferencias en la depresión crónica o no crónica y en la depresión leve o moderada. Ambos tratamientos funcionaron mejor en la depresión leve que en la moderada. El abandono fue mayor en la farmacoterapia (28%)> que en la psicoterapia (24%). En el seguimiento, la recaída en la farmacoterapia (57%) fue mayor que en la psicoterapia (27%). La psicoterapia y la farmacoterapia parecen igualmente eficaces en la depresión. Ambos tratamientos tienen mayores efectos en la depresión leve que en la moderada, pero> efectos similares en la depresión crónica y no crónica y en la psicoterapia de seguimiento> supera a la farmacoterapia.

En cuanto a la afirmación de que teóricamente es una tontería:

La eficacia del tratamiento depende del terapeuta, no de la escuela de psicoanálisis La alianza. Horvath, Adam O. Número actual de alimentación Psicoterapia: teoría, investigación, práctica, formación, vol. 38 (4), Win 2001, 365-372. http://psycnet.apa.org/?&fa=main.doiLanding&doi=10.1037/0033-3204.38.4.365

También las terapias psicoanalíticas han sido, en general, una anorexia notable, que ha sido abandonada por los psicólogos en favor de la TCC y los tratamientos de atención plena.

Algunas de las teorías de Freud y otros psicoanalistas tempranos influyeron en la dirección de la psicología y se pueden ver algunos vestigios de ideas psicoanalíticas en algunas teorías psicológicas convencionales. Pero yo diría que sólo vestigios y que la psicología, por lo general, ha abandonado la teoría psicodinámica por ser válida o tener algún poder explicativo.

El hecho de que se haya basado en estudios de casos infalsificables tampoco ayuda a su causa.


Ver el vídeo: Why Has To Have A Level Of Evidence Quite Strong! Mansur Vs Lady Visitor. Speakers Corner (Mayo 2022).